Оценка состояния питания детей старшего возраста

Оценка эффективности питания детей

Оценка эффективности питания детей — один из разделов работы врача по контролю за правильной организацией детского питания в учреждении.

Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такие клинико-физиологические параметры, как удовлетворительное общее состояние ребёнка, соответствие его физического и нервно-психического развития возрастным нормативам, положительный эмоциональный тонус, достаточная активность.

Одним из наиболее объективных показателей правильной организации питания детей является нарастание массы тела ребёнка. Поэтому в дошкольном учреждении необходимо строго следить за соблюдением графика взвешивания детей (если ребёнок в тот день, когда производилось взвешивание детей группы, отсутствовал, его надо взвесить по возвращении в учреждение). На основании месячных прибавок массы тела детей врач оценивает динамику их физического развития. Измерение роста и окружности груди также даёт врачу необходимую информацию о темпах физического развития детей. Эти измерения производятся для детей раннего возраста 1 раз в квартал, для дошкольников — 1 раз в 6 месяцев.

При клинической оценке состояния здоровья ребёнка врач учитывает также состояние кожи, слизистых оболочек, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной систем, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов и систем. Иногда врач прибегает к лабораторным исследованиям крови, мочи, кала. Критерием эффективности питания детей может служить и уровень заболеваемости (особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями): при недостаточном, избыточном или разбалансированном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребёнка.

При правильной организации питания у ребёнка наблюдается хороший аппетит, активное поведение, радостное, эмоциональное состояние, он охотно вступает в контакт с другими детьми, персоналом, принимает участие в играх и занятиях, его физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, процесс адаптации к некоторым отрицательным воздействиям проходит благоприятно, восприимчивость к заболеваниям находится на низком уровне, в случае их возникновения протекает в лёгкой форме с минимальной длительностью и не даёт осложнений.

К ранним клиническим признакам недостаточности питания (витаминов) относятся изменения в поведении ребёнка: повышенная утомляемость, возбудимость, плаксивость, нервозность, могут наблюдаться лёгкие дистрофические изменения кожи и ее придатков, а также слизистых оболочек. Своевременное выявление таких состояний позволяет вовремя внести соответствующую коррекцию в питание или назначить ребёнку медикаментозные препараты.

Выраженными симптомами недостаточности питания являются нарушение аппетита, дисфункции органов пищеварения, бледность, дистрофические изменения кожи и слизистых, уменьшение подкожно-жирового слоя, снижение темпов нарастания массы тела или снижение массы тела, в более тяжёлых случаях — задержка роста. При недостаточности питания у детей отмечается вялость, гиподинамия, отсутствие интереса к играм и занятиям. дети легко подвержены заболеваниям, особенно острым респираторно-вирусным инфекциям. Заболевания у них часто принимают затяжное и рецидивирующее течение, могут давать осложнения. Как правило, дети с недостаточностью питания составляют группу часто и длительно болеющих детей.

Оценка состояния питания ребенка

Оценка состояния питания ребенка должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирур­гической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения пи­тания могут быть выявлены при обычном первич­ном осмотре, даже без антропометрических иссле­дований и лабораторных анализов. Однако при средней степени этих изменений порой даже опыт­ным докторам приходится сталкиваться с серьез­ными диагностическими трудностями. Раннее вы­явление пациентов группы риска тяжелых наруше­ний питания — первая важная ступень в обеспече­нии адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способст­вует профилактике возможного стресса при трав­мах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечива­ет рост организма.

При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окруж­ность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде гипотрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать ана­лиз факторов риска, анамнез, клиническое иссле­дование, в том числе основные антропометриче­ские показатели и лабораторные данные, опреде­ление энергетических потребностей и при необхо­димости непрямую калориметрию.

Факторы риска обусловлены характером основ­ного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах су­ществует опасность значительных потерь питатель­ных веществ и соответственно увеличения мета­болических потребностей. Высокие энергетические запросы возникают и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предше­ствовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот н течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.

Анамнестические данные о вскармливании ре­бенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной дие­ты, нарушения вкуса и аппетита могут быть при­знаками серьезных изменений. Клиническое обсле­дование играет не менее существенную роль. Кро­ме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-ки­шечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 — 48 часов). Например, после больших вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный нарез кишечника, а потому, как правило, требуется дли­тельное парентеральное питание.

Показатели питания

Поскольку каждая мо­лекула белка играет определенную жизненную функцию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свиде­тельствует о нарушении питания. Именно белко­вый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, осо­бенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.

Поэтому для опенки состояния питания более все­го важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечного). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мог бы достоверно отразить состояние питания больного. С другой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.

Масса тела

Это один из наиболее простых и важных показателей. Потеря се, часто отражаю­щая использование белка организма (т. е. ткани мышц или органов) в качестве субстрата для мета­болизма, может происходить очень быстро в после­операционном периоде, если поступление калорий существенно ограничено. Измеряемая масса тела больного должна сопоставляться с обычной для не­го массой тела, се динамикой в последнее время и с иде­альной массой тела для данного роста.

Кожная складка плеча

Измерение кожной складки в области трехглавой мышцы плеча — хо­роший показатель запасов жира (калорий) в орга­низме, так как около 50% жировой ткани локали­зуется в подкожной клетчатке.

Окружность плеча (мышечная)

Этот показа­тель отражает соответствие калорических запасов и мышечной массы. Окружность плеча измеряется в средней трети. Часть подлежащей жировой ткани (кожная складка) вычитается по стандартной фор­муле. При этом измеряется именно мышечная окружность плеча, поскольку толщина кости не берется в расчет. Кроме этого в формуле преду­сматривается то, что плечо по форме не совершен­но круглое, а сжимаемость жирового слоя может быть разная (сжимаемость больше у лиц женского пола и у полных людей).

Висцеральный белок

Энзимы, факторы сверты­вания, альбумин, глобулины, транспортные белки и клеточные структуры внутренних органов состо­ят из висцерального (немышечного) белка, дефи­цит которого неблагоприятно влияет на иммун­ную реакцию и раневое заживление. Недостаточ­ность сывороточного альбумина и трансферрина отражает нарушение синтеза в печени в результа­те ограниченного снабжения субстратам. Сыворо­точный альбумин в связи с большим периодом по­лураспада (20 дней) не может быть достоверным показателем гипотрофии или белкового дефицита. Намного более чувствительным индикатором бел­кового статуса является трансферрин (белок, транспортирующий в организме железо), имею­щий период полураспада 9 дней, однако его опре­деление более дорогостояще, сложно и не имеет смысла при сепсисе или железо-дефиците. Основ­ным показателем возможности пациента реагиро­вать на инфекцию является общее количество лим­фоцитов. Лимфоциты быстро разрушаются, и для образования новых клеток требуется белок. Соот­ветственно абсолютное число лимфоцитов помога­ет определить состояние белковых резервов.

Белок требуется также для синтеза клеток и ме­диаторов, участвующих в реакции на различные кожные антигены. Хотя реактивность, определяе­мая с помощью кожных тестов, отражает лимфоцит-опосредованный иммунитет, однако в большей степени она является показателем общего состоя­ния защитных сил, а не только самой лимфоци­тарной активности. У больных с острыми и хрони­ческими нарушениями питания диапазон измене­ний может быть очень велик — от реактивного состояния до анергии. Реактивность может быть восстановлена, благодаря избыточному питанию, а потому различные кожные тесты являются не­прямыми показателями состояния питания. Нейтрофильный хемотаксис (или недостаточность его) коррелирует с кожной чувствительностью к упомя­нутым антигенам, подтверждая, что результаты и других иммунологических тестов могут также быть непрямыми показателями состояния питания больного.

Определение азотистого баланса — способ еже­дневного контроля потребностей больного в азоте, так же, как и эффективности проводимого пита­ния. Для роста или выздоровления у подростков н взрослых суточный положительный баланс дол­жен составлять 4—6 г, у детей, в том числе груд­ных — соответственно меньше. Определение су­точного баланса бывает несколько затруднено в связи с необходимостью измерения суточного ди­уреза. Для расчета азотистого баланса должно очень тщательно учитываться количество получае­мого как энтерально, так и парентерально, белка.

Скорость метаболизма или энергетические по­требности больного в послеоперационном периоде могут быть рассчитаны по номограммам, методом респирометрии или непрямой калориметрии. Но­мограммы обычно позволяют определить основной расход энергии в зависимости от возраста, роста и массы тела, а также энергетические траты, свя­занные с дополнительными факторами, изменяю­щими основной расход энергии, такими, как после­операционный стресс, множественная травма, ги­пертермия, тяжелая инфекция.

Практически во всех прежних исследованиях по­требности в питании как здоровых людей, так и больных, рассчитывались на основе вычислений энергетических расходов. Ясно, что получаемые таким образом показатели недостаточно точны. Наиболее распространенный в настоящее время метод, достоверно отражающий метаболические нужды организма, — непрямая калориметрия, базирующаяся на положении о том, что количество кислорода, поглощаемого при прохождении через легкие, равняется его количеству, которое расходу­ется в метаболических процессах. Этот основной принцип равенства Fick помогает понять, почему кислородное потребление является важным показа­телем метаболизма, даже у пациентов с наруше­нием функции легких. Энергия, высвобождаемая в результате оксигенации различных пищевых компонентов, определяется прямыми измерениями. Скорость метаболизма, выражаемая в см кислоро­да в мин, может быть переведена в калории в час или в сутки, если пищевые субстраты известны. В практических целях принято считать, что 5 ки­локалорий энергии соответствуют литру потреб­ленного кислорода. При подобных расчетах ско­рость метаболизма оказывается несколько выше истинной, но полученные таким образом цифры намного более точны, чем показатели, определяе­мые по диаграммам или таблицам. При использо­вании метода непрямой калориметрии у грудных детей со спонтанным дыханием отмечаются более широкие колебания энергетических затрат у паци­ентов с той же массой тела и гестационным возрастом, чем при применении номограмм и таблиц, которые обычно дают заниженные по меньшей мере до 70% показатели.

Респирометрия

Это довольно простой метод, при­меняемый у неинтубированных пациентов, находя­щихся на самостоятельном дыхании. Однако мно­гие тяжелые больные, как правило, интубированы и находятся на ИВЛ, что затрудняет использова­ние респирометрии. Для непрямой калориметрии апробирован миниатюрный прибор, который по­мещается между респиратором, циклированным по давлению, и эндотрахеальной трубкой, что значи­тельно упрощает измерение потребления кислоро­да и продукции углекислоты у детей, находящихся на ИВЛ.

Потребление кислорода может быть определено следующими способами: (1) измерение прямых из­менений объема в спирометрической системе с аб­сорбером углекислоты; (2) измерение объема и со­става выдыхаемого газа при известном составе и объеме вдыхаемого и (3) измерение содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, а также сердечного выброса, с расчетом затем на основании равенства Fick потребления кислорода периферическими тканями. Последний метод требует катетеризации легочной артерии, од­нако применение его стало более реальным прак­тически, благодаря добавлению миниатюрных оксиметров к небольшим катетерам Swan-Ganz. Анализ сметанного выдыхаемого газа — простей­ший метод у обычных больных, но мало приемле­мый у пациентов, находящихся на вспомогатель­ной или искусственной вентиляции, из-за неболь­ших во время респираторного цикла изменений вдыхаемого объема и концентрации кислорода. Прямая объемная спирометрия, лучший способ из­мерения потребления кислорода, может быть ис­пользована для одновременного определения про­дукции углекислоты с помощью капнометра. По данным O₂ и продукции углекислоты можно вы­числить дыхательный эквивалент и калорические расходы, используя уравнение Weir.

Вышеупомянутые методы используются для оценки состояния питания больного во время опе­рации, травмы или тяжелых заболеваний. Приме­няемое с этой целью тщательное клиническое об­следование порой не менее точно, чем более слож­ные и дорогостоящие лабораторные и антропо­метрические измерения. Определение клеточной массы тела показало, что нарушения питания не могут быть достоверно выявлены на основании со­отношения рост:МТ, кожной складки, окружности плеча, силы руки, концентрации альбумина, уров­ня общего белка. Лишь измерение непосредствен­ных показателей скорости метаболизма — лучший метод контроля за состоянием питания у тяжело больных пациентов.

Таким образом, измерение и опенка скорости метаболических процессов занимают важное место в лечении критически больных пациентов. Как ми­нимум необходимо ежедневно определять суточ­ный энергетический баланс, а также скорость ме­таболизма и совокупный калорийный баланс. У взрослых пациентов с острыми заболеваниями при дефиците, превышающем 10 000 калорий, на­много более высок риск летальных исходов, чем у больных с положительным калорийным балан­сом.Подобные исследования должны быть прове­дены у детей, в том числе грудных.

Оздоровительное питание детей. Режим питания и индекс развития

Режим питания

Для детского организма очень важно соблюдать режим питания.

Ведь для правильного роста и развития важен не только процесс поступления питательных веществ, но и правильное их всасывание и усвоение.

Это напрямую зависит от режима питания.

Частота принятия пищи должна напрямую зависеть от возраста ребенка: чем младше ребенок, тем чаще он должен есть. До 6 лет ребенок должен питаться через каждые 3-4 ч не менее 5 раз в день. Для школьников рекомендуется 4-разовое питание.

Горячие обеды или завтраки в школе — важный оздоровительный момент в организации правильного и рационального питания. На их долю должно приходиться 25 % суточной потребности в энергии (это 700 ккал). Из них белков должно поступать не менее 15 %, жиров — 30 % и углеводов — 55 %.

Хорошо подобранный завтрак состоит из первого — каши, яиц или творога и из второго — чая, какао, молока, киселя, компота — на выбор ребенка.

Обед — это второй прием пищи, на него приходится 30 % калорийности рациона. На первое обязателен какой-нибудь суп, на второе — мясо / рыба, на третье — десерт.

После дневного сна ребенок нуждается в полднике — это что-нибудь легкое: фрукты, выпечка, какой-нибудь напиток.

И, наконец, ужин. Это приблизительно 20 % калорийности рациона, он должен состоять из горячего блюда и на второе — молоко, кефир, йогурт.

При составлении меню важным условием является время употребления высокобелковой пищи — мяса, рыбных блюд — в первой половине дня. Белок, во-первых, активирует нервную систему, а во-вторых, в комплексе с жирами долго расщепляется в желудке.

Важным моментом является правильное воспитание ребенка: нужно привить ему навыки правильного поведения за столом, во время еды. На прием пищи должно уделяться достаточное количество времени, ребенок с детства должен научиться есть не торопясь, прожевывая пищу. Чтобы аппетит не снижался, нужно разнообразить рацион, чтобы у ребенка не сложилось неприятия какого-то блюда, надоевшего ему. Особенно важно, чтобы ребенок полюбил молочные, овощные продукты.

Большой ошибкой родителей является лишение ребенка любимого блюда за провинность. Это может привести к потере аппетита, удовольствия от принятия пищи, к возникновению отвращения к полезным, но нелюбимым продуктам.

Если ребенок болен, питание должно быть направлено на скорейшее выздоровление. Пища, которая поможет окрепнуть юному организму, высокобелковая и более витаминизированная. Но в целом соотношение компонентов должно не выходить за пределы нормы.

Ожирение — бич современности как во взрослом, так и в детском возрасте.

Различают 4 степени ожирения (Мазурин, «Учебное пособие по питанию здорового ребенка»):

1 степень — превышение массы тела на 10-20 %;
2 степень — на 21-40 %;
3 степень — на 41-60 %;
4 степень — на 61-100 % и более.

1) первично-экзогенно-конституциональная форма — на фоне чрезмерного питания;
2) вторично-нейроэндокринная форма — на фоне травмы, тяжелой патологии и т. д.

Эта форма имеет более тяжелые нарушения и последствия.

Чтобы предотвратить первую форму, следует проконсультироваться с врачом-диетологом и придерживаться определенной диеты в сочетании с активным занятием спортом. Во втором случае эти же методы действенны, но при условии сочетанных лечебных мероприятий.

Оценка методом индексов физического развития

Метод основан на расчете индексов — числовых соотношений между отдельными антропометрическими признаками.

В настоящее время не используется для оценки биологической зрелости ребенка, а также состояния питания.

В качестве оценки состояния питания используется массо-ростовой индекс, индекс Чулицкой, индекс массы тела.

Оценка производится путем сравнения рассчитанного индекса для данного ребенка со среднестатистическим распределением индекса с учетом возраста и пола.

Индекс Чулицкой (индекс упитанности)

В настоящее время применяется для детей раннего возраста.

Вычисляется по формуле:

Индекс массы тела (индекс Кестне II)

Применяется для оценки состояния питания детей старшего возраста. Вычисляется как отношение массы тела (в кг) к его длине, возведенной в квадрат.

Существуют таблицы, по которым и определяется степень отклонений: достаточное питание, низкое состояние питания, высокое состояние питания, очень высокое, пограничное.

Особое питание требуется начинающим спортсменам, так как наряду с интенсивными процессами роста организма присутствуют сильные нагрузки, тренировки. Должен быть поднят и качественный, и количественный состав пищи. У юных спортсменов повышена потребность в белках, минералах, витаминах.

Принципами и правилами оздоровительного питания детей и подростков занимается отдельная наука — гигиена питания, существуют специалисты — врачи по гигиене детей. Они ответственны за создание нормативов, меню-раскладок, санитарную экспертизу продуктов и детских кухонь.

Должен проводиться комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, включающий оценку питания, надзор за пищеблоками детских учреждений, профилактику заболеваний, особенно инфекционных пищевых отравлений. Институт гигиены питания создает определенные рекомендации и нормативы, а врачи санитарно-эпидемиологических станций внедряют их в жизнь.

Б.Ю. Ламихов, С.В. Глущенко, Д.А. Никулин, В.А. Подколзина, М.В. Бигеева, Е.А. Матыкина

Источники:

http://www.pravilnoe-pokhudenie.ru/zdorovye/pitdet/effectivnost.shtml
http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-pediatrii/ocenka-sostoyaniya-pitaniya-rebenka.html
http://medbe.ru/health/pitanie-beremennykh-i-detey/ozdorovitelnoe-pitanie-detey-rezhim-pitaniya-i-indeks-razvitiya/